死亡病例与非医嘱离院病例不仅承载着诊疗经验，更被国家明确纳入监管范畴。《医疗质量安全核心制度要点》等法规将死亡病例讨论制度列为18项核心制度之一，同时对非医嘱病例的规范管理提出明确要求，其核心目的在于通过系统性复盘，堵塞诊疗漏洞、提升服务质量。对于医生、护士及管理团队而言，遵循国家监管要求开展病例学习，既是法定责任，更是提升诊疗水平、保障患者安全的关键路径。那么，不同岗位如何在合规前提下，高效挖掘这类病例的学习价值呢？
首先，需明确国家对死亡与非医嘱病例管理的核心要求，摒弃“复盘即追责”“讨论无意义”的错误认知。根据《医疗质量安全核心制度要点》，死亡病例讨论需在患者死亡1周内完成（尸检病例待尸检报告出具后1周内再次讨论），且需在全科室范围内开展，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职称主持，必要时邀请医疗管理部门及相关科室参与。对于非医嘱离院病例，国家虽未单独制定专项讨论制度，但要求医疗机构明确这类病例的质控、追踪及分析流程，重点核查离院原因、诊疗告知是否充分、病情评估是否全面等关键环节。
从监管本质来看，无论是死亡病例还是非医嘱病例，其复盘核心都不是追究个体责任，而是梳理“疾病-诊疗-结局”的完整链条，排查系统或流程性问题。医学具有局限性，患者死亡可能是疾病自然进展的结果，非医嘱离院也可能与患者认知、家庭因素等相关，但通过合规复盘，能精准发现诊疗过程中的认知盲区、流程漏洞，这正是国家推动此类病例管理的核心目的。
国家监管对死亡与非医嘱病例的复盘流程提出了明确规范，医生、护士、管理团队需分工协作，按步骤推进复盘，确保从“梳理事实”到“提炼经验”的高效转化。具体可分为以下关键环节，兼顾合规性与实用性：
复盘的基础是按国家病历管理要求，完整还原诊疗全周期，这需要医生与护士协同完成。根据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》，病历需真实、完整、可追溯，严禁涂改、伪造、隐匿，因此梳理过程需严格依托原始病历资料：
医生需重点梳理：患者入院时的诊断依据（实验室指标、影像学报告、病理结果等）、诊疗方案的制定与调整依据（是否符合指南规范）、病情变化时的处置措施、与患者及家属的病情告知内容等；护士需重点补充：护理级别动态调整情况、病情观察记录（如生命体征变化、症状体征演变）、护理操作的执行情况、患者及家属的情绪变化与诉求反馈等；对于非医嘱离院病例，还需额外梳理患者离院时的病情评估记录、离院风险告知书的签署情况、劝阻离院的相关记录等关键信息。
通过医护协同梳理，形成完整的时间线，既能满足国家对病例讨论“事实清晰、依据充分”的要求，也能清晰呈现“诊疗决策-护理执行-病情进展-结局”的关联。例如，通过时间线可明确是否存在“诊断延迟”“治疗方案调整不及时”“护理观察不到位”“非医嘱离院风险告知不充分”等问题，为后续精准剖析提供客观依据。
这也是临床实践中提升死亡病例讨论质量的关键方式根据国家要求，死亡病例讨论需覆盖死亡原因、诊断准确性、诊疗规范性等核心内容，非医嘱病例则需聚焦离院合理性、告知充分性等要点。单一岗位或科室的视角存在局限性，需开展多学科（MDT）联合剖析，由科主任或管理部门牵头，医生、护士、病理科、影像科等相关人员共同参与，聚焦以下监管重点问题展开：
诊断与病情评估环节（医生核心主导）：初始诊断是否准确、全面？病情评估是否符合指南要求？检查手段选择是否合理？例如，晚期肿瘤患者是否因未按规范完善PET-CT检查，导致微小转移灶漏诊，影响分期判断；非医嘱离院患者是否存在病情评估不充分，未及时发现潜在风险的情况。
治疗与护理执行环节（医护协同）：治疗方案是否符合规范并兼顾个体情况？药物使用、手术时机选择是否合理？护理级别调整是否及时？护理操作是否规范？例如，化疗患者是否因护士未按要求密切监测不良反应，导致病情恶化；术后患者是否因感染防控护理不到位，引发并发症。
告知与沟通环节（医护共同负责）：病情进展、治疗风险、预后情况是否清晰告知患者及家属？非医嘱离院患者是否充分知晓离院风险并签署知情同意书？沟通记录是否完整规范？这是国家监管的重点环节，也是避免医疗纠纷的关键。
流程与管理环节（管理团队主导）：诊疗流程是否存在漏洞？资源调配是否及时？病例记录是否符合《医疗机构病历管理规定》要求？例如，急危重患者抢救时是否因资源调配不及时影响救治；死亡病例讨论记录是否按规范专册存档、签字完整。
3. 锚定改进方向，形成合规可落地的方案（管理团队牵头，医护配合）
剖析问题的最终目的是落实国家“持续改进医疗质量”的监管要求。复盘结束后，管理团队需牵头汇总意见，明确“可复用经验”和“需整改问题”，并转化为符合法规要求、可落地的改进方案，医生、护士则需配合落实具体措施。
国家监管要求医疗机构“及时对全部死亡病例进行汇总分析”，这一要求的核心是推动从个体病例复盘到群体规律总结的跨越，实现体系化提升。这一环节需由管理团队（医务部、护理部等）牵头，医生、护士配合完成，这符合国家对医疗机构及时汇总分析全部死亡病例的制度要求一方面，按监管要求开展常态化汇总分析。管理团队需将一段时间内的死亡病例、非医嘱病例按疾病类型、年龄、诊疗关键节点、离院原因等维度分类统计，挖掘群体共性问题。例如，若多个心血管疾病死亡患者均因术后并发症监测不及时，需推动全院修订术后护理监测规范；若某科室非医嘱离院率偏高，且多与病情告知不充分相关，需组织全院开展医患沟通专项培训。另一方面，联动权威指南优化诊疗体系。管理团队可牵头将病例复盘发现的问题与最新国家临床指南、行业标准相对照，组织医生、护士开展专题研讨。例如，若非医嘱离院病例中存在患者对治疗方案认知不足的共性问题，可推动护士完善健康宣教模板，确保宣教内容符合指南要求，提升患者依从性。
遵循国家监管要求开展病例学习，必须坚守病历管理规范和患者隐私保护底线，并根据《病历书写基本规范》《医疗机构病历管理规定（2013年版）》规范书写和保存病历资料。
死亡病历是医学实践中不可替代的“教科书”。医护团队唯有以敬畏之心正视死亡，以科学的方法复盘剖析，以开放的态度总结改进，才能将每一份死亡病历的价值充分挖掘，实现从“经验积累”到“能力提升”的跨越，最终让更多患者受益于更精准、更优质的医疗服务。
1.医疗质量安全核心制度要点》 国卫医发〔2018〕8号全文.
2.国家卫健委病历书写基本规范卫 医政发〔2010〕11号文.
3.医疗机构病历管理办法 国卫医发〔2013〕31号文.
注：以上内容仅为科普，不能代替专业医嘱，如出现症状，请及时到医院就医。
供稿 | 质控部 徐家丽
